The Japan Times - L'Assurance maladie face à des fraudes toujours plus sophistiquées

En 2025, l'Assurance maladie a détecté et stoppé 723 millions d'euros de fraudes (+15%), un montant qui représente environ un tiers de la fraude réelle estimée (deux milliards d'euros), selon son bilan annuel présenté jeudi à son siège.

La fraude des assurés sociaux ne représente que 16% de ce montant global, soit 115 millions d'euros (dont 34 millions liés aux faux arrêts de travail).

Près des trois quarts du total viennent des professionnels de santé libéraux, ou d'escrocs se faisant passer pour tels, notamment au sein de centres de santé frauduleux.

Ces "professionnels" surfacturent des soins voire en inventent, avec des techniques qui empruntent de plus en plus fréquemment aux réseaux de criminalité organisée.

Beaucoup des "fraudes les plus lourdes" proviennent d'acteurs qui ne sont "pas nécessairement issus du monde de la santé, dans une logique qui n'est évidemment pas de soigner, mais de capter de l'argent à leur profit, une logique de prédation, de parasite du système" de santé, a indiqué Marc Scholler, directeur délégué chargé de la lutte contre les fraudes.

- "Industrialisation" de la fraude -

Ces dernières années, l'Assurance maladie observe de moins en moins de fraudes de professionnels "isolés, opportunistes", et davantage de "fraudes organisées avec des montants plus importants, des montages beaucoup plus sophistiqués" et "des schémas extrêmement agressifs reposant sur des facturations massives d'actes, sur des périodes très courtes", a-t-il ajouté.

Le système "évolue continuellement" poussant l'Assurance maladie à développer "une coopération forte avec les services d'enquête" de gendarmerie, police et justice.

Le chef de l'Office contre le travail illégal et la fraude sociale, le général de gendarmerie José-Manuel Montull, a témoigné de cette "industrialisation" de la fraude sociale, en particulier dans les centres de santé, première catégorie de professionnels de santé touchés par le phénomène, avec 138 millions d'euros de fraude détectée et stoppée.

Entre 2021 et 2024, "on avait des centres de santé avec une offre de soins réelles, mais des surfacturations ou facturations d'actes fictifs". "En 2025, on a plutôt vu des réseaux d'escrocs" créant des centres de santé "100% fictifs" et "jouant sur la vitesse" pour extorquer des remboursements de soins.

Les escrocs rachètent des centres de santé en difficulté, notamment associatifs, et, "le plus rapidement possible, génèrent des demandes de remboursement fictives".

Ils corrompent parfois "des professionnels de santé complices", notamment des médecins généralistes, qui reçoivent des "valises d'espèces, en contrepartie d'ordonnances", a-t-il dit. Et ils utilisent des données de patients volées achetées sur le darknet.

- Arsenal renforcé -

Les audioprothésistes arrivent en deuxième position des soignants les plus touchés par la fraude (86 millions d'euros), en recul de 25% sur l'année précédente, grâce aux important efforts pour détecter les faux professionnels.

Ainsi, la présentation de la carte Vitale est devenue obligatoire pour qu'un audioprothésiste puisse facturer son service à l'Assurance maladie et aux complémentaires santé.

Viennent ensuite les transporteurs sanitaires (62 millions d'euros), infirmiers (60 millions d'euros) et pharmaciens (42 millions d'euros).

Face aux nouvelles formes de fraude, l'Assurance maladie a renforcé son arsenal: formulaires d'arrêts de travail sécurisés pour éviter la vente en ligne de faux documents, ordonnances numériques avec QR code et numéro unique, dispositifs permettant aux pharmaciens de signaler des ordonnances suspectes...

"Notre mobilisation a produit des résultats très significatifs" mais "on se fixe d'aller plus loin encore" notamment grâce au projet de loi sur la fraude fiscale et sociale en cours de discussion au Parlement, a indiqué le directeur général de l'Assurance maladie, Thomas Fatôme.

L'Assurance maladie emploie aujourd'hui 1.700 personnes pour lutter contre la fraude, sur un peu plus de 72.000 agents au total.

K.Inoue--JT